Nuevo registro de Historia clínica Fecha del Registro: Nombre*: Cédula o Pasaporte: Sexo*: [radio* sexo use_label_element "Masculino" "Femenino"] Edad* Años/Meses: [radio* anos_meses use_label_element "Años" "Meses"] Fecha de Nacimiento*: Lugar de Nacimiento: Hospital: Nombre de la Madre: Nombre del Padre: Pediatra: Persona Responsable: Teléfono: Persona con quien vive: Dirección de la casa: Teléfono de casa: Teléfono del trabajo: Celular: Correo electrónico: Escuela/Trabajo: Seguro Privado: SINO Compañía: Médico Referente: Especialidad: Teléfono del Médico: Area clínica referida: Nota: Adjuntar referencia médica Registrar
