REGISTRO DE HISTORIA CLINICA PARA PACIENTES ADULTOS Datos generales del paceinte Fecha del Registro Nombre Completo Cédula o Pasaporte Sexo: MasculinoFemenino Fecha de Nacimiento Edad Lugar de Nacimiento Dirección del Hogar Celular: Correo Electrónico: Datos generales del Contacto Nombre de la persona para contacto de Emergencia: Parentesco: Celular de Contacto: Sintomas referidos Descripción de los sintomas: ¿Posee seguro privado?: SíNo Nombre de la compañía de seguro: Médico referente: Especialidad: Teléfono Médico: Nota: Adjuntar referencia médica Registrar
